Ambivalence Resolution in Psychotherapy

Abstract

The present dissertation explores the process of ambivalence resolution in psychotherapy through a narrative-dialogical lens. Ambivalence is herein defined as the conflictual relationship between two opposed positions: one expressed in a narrative novelty (i.e., distinct from the problematic pattern: an innovative moment (IM)) and another one representing the problematic pattern which impelled the client to therapy. Ambivalence markers (AMs) are moments during the therapeutic conversation which entail the production of an IM that is immediately followed by a return to the problematic pattern. A variety of studies have been demonstrating that AMs are more frequent in unchanged than in recovered cases, revealing ambivalence´s potential to hinder the process of psychotherapeutic change, if left unresolved. Nonetheless, ambivalence resolution was not yet empirically and systematically studied in the tradition of process research in psychotherapy. The present work consists of a series of three studies in which ambivalence resolution was systematically studied through the development of a coding system (the ambivalence resolution coding system, ARCS) which was used to analyze all the sessions of a variety of clinical cases. The ARCS allows the identification of two processes of ambivalence resolution throughout the therapeutic process: dominance and negotiation. In dominance, the innovative position controls the problematic position through a harsh imposition of its power, thus inhibiting the problematic´s position supremacy; negotiation entails the communication and engagement in joint action between both positions of the self. The first study consisted of an intensive case study of an emotion-focused therapy (EFT) recovered major-depression case with the ARCS. A central aim of this study was to test the ARCS´s viability before coding a larger sample. Simultaneously, it was possible to describe the ambivalence resolution process in this single case. Results revealed that, as treatment progressed, dominance tended to decrease and negotiation was increasingly more frequent. These results were replicated in the second study with a sample of 22 major depression cases from different therapeutic approaches (EFT, narrative therapy and cognitive-behavioral therapy). A generalized linear modelling analysis revealed that while in recovered cases dominance decreased across sessions, in unchanged cases dominance was relatively high during the course of the whole treatment. Also, in recovered cases negotiation increased throughout the therapeutic process, which did not happen for unchanged cases. These tendencies did not significantly differ between therapeutic models. In general, we conclude that in order to resolve ambivalence, negotiation between positions of the self seems to be a necessary condition. In the third study, a sample of 5 cases of grief therapy was analyzed with the ARCS. The central aim of this study was to understand if the results achieved with samples of major depression were similar in a distinct problematic. A previous exploration of the resolutions led to the distinction of a further ambivalence resolution category – escalation. Escalation is defined as the process of the innovative position struggling to control the problematic position whereas the dominance process implies the actual dominance of the innovative position. Results revealed distinct tendencies between recovered and unchanged cases: escalation decreased and dominance increased in recovered cases and opposite tendencies were observed in unchanged cases. Negotiation decreased in unchanged cases from the beginning until the end of treatment while in recovered cases it was increasingly frequent until the middle sessions of treatment and decreased again until the final sessions. In general, we conclude that the processes of dominance and negotiation probably have complementary necessary roles in the progressive resolution of ambivalence while the escalation process seems to be more associated with the unsuccessful resolution of ambivalence.

A presente dissertação explora o processo de resolução da ambivalência em psicoterapia a partir de uma perspetiva narrativa-dialógica. A ambivalência é neste contexto definida como uma relação conflitual entre duas posições opostas do self: uma expressa numa novidade narrativa (i.e., distinta do padrão problemático, ou seja, um momento de inovação (MI)) e outra que representa o padrão problemático que conduziu o cliente à terapia. Os marcadores de ambivalência (MAs) são momentos durante a conversação terapêutica que envolvem a produção de um MI que é imediatamente seguido por um retorno ao padrão problemático. Uma variedade de estudos tem demonstrado que os MAs são mais frequentes em casos de insucesso do que em casos de sucesso, revelando que, a não ser resolvida, a ambivalência pode contribuir para o insucesso terapêutico. No entanto, a resolução da ambivalência não foi ainda empiricamente estudada no contexto da investigação de processo em psicoterapia. O presente trabalho consiste numa série de três estudos nos quais a resolução da ambivalência em psicoterapia foi sistematicamente estudada através do desenvolvimento de um sistema de codificação (o sistema de codificação da resolução da ambivalência, SCRA) que foi aplicado a uma variedade de casos clínicos. O SCRA permite a identificação de dois processos de resolução da ambivalência: 1) dominância – o controlo exercido por parte da posição inovadora sobre a posição problemática e a consequente inibição desta última; e 2) negociação – que envolve a comunicação e o envolvimento em ação conjunta entre ambas as posições do self. O primeiro estudo exploratório consistiu na análise intensiva com o SCRA de um caso clínico de perturbação depressiva maior seguido em terapia focada nas emoções (TFE). Um dos objetivos era testar a viabilidade do SCRA antes de proceder à codificação de uma amostra mais extensa. Simultaneamente, foi possível caracterizar o perfil de resolução da ambivalência neste caso. Os resultados revelaram que, à medida que o tratamento avança, a dominância tende a diminuir e a negociação é cada vez mais frequente. Estes resultados foram replicados num segundo estudo com uma amostra de 22 casos clínicos de perturbação depressiva maior seguidos em diferentes modalidades terapêuticas (TFE, terapia narrativa (TN) e terapia cognitivo-comportamental (TCC)). Uma análise com generalized linear modelling revelou que enquanto em casos de insucesso a dominância é relativamente elevada ao longo de todo o tratamento e a negociação é escassa; de um modo diferenciado, em casos de sucesso a dominância diminui e a negociação aumenta. De forma geral, estas tendências não foram significativamente diferentes entre modelos terapêuticos. Concluímos que a negociação entre as posições envolvidas na ambivalência é uma provável condição necessária à resolução da mesma. No terceiro estudo, com o objetivo de explorar a resolução da ambivalência numa problemática distinta da depressão, uma amostra de cinco casos de terapia de luto foi analisada com o SCRA. Uma análise prévia das resoluções conduziu à distinção de uma nova categoria de resolução da ambivalência – escalada - que se refere ao processo de tentativa de controlo da posição problemática por parte da posição inovadora, ao passo que a dominância se refere ao domínio efetivo da posição inovadora sobre a posição problemática. Resultados descritivos revelaram que a escalada diminuiu e a dominância aumentou em casos de sucesso e tendências opostas foram observadas em casos de insucesso. A negociação foi escassa e diminuiu até o final da terapia em casos de insucesso e, em casos de sucesso, aumentou até às sessões intermédias, voltando depois a diminuir até ao final. Concluímos que os processos de dominância e de negociação parecem exercer papéis complementares e necessários na progressiva resolução da ambivalência, enquanto o processo de escalada parece estar mais associado ao insucesso na resolução da ambivalência.