The development of the therapeutic alliance: rupture processes and the role of the therapist´s experiencet

Abstract

Ruptures in the Therapeutic Alliance are the main theme of this dissertation, organizing all the studies that compose it. According to Safran and Muran (2000) ruptures may be defined “as tension or breakdown in the collaborative relationship between the therapist and patient”. Ruptures may occur when the therapist participates in maladaptive interpersonal cycles similar to those that occur in the patient’s other relationships (Safran & Segal, 1990), thus they may contribute to understand the processes that maintain the client´s generalized representations of self-other interactions. The concept of alliance ruptures that we adopted in this work, proposed by Safran and Muran, was strongly influenced by the Interpersonal Approach to Psychotherapy (Benjamim, 1990; Mitchell, 1993), according to which almost all human behaviors have an interpersonal meaning. As we argue in the first paper of this thesis, within this perspective, the individual´s internal models about the self and the world are structured from the interpersonal experiences he or she lives across life. The alliance is seen as the result of a process of mutual regulation between the therapist and the client, that is influenced by both therapist´s and client´s factors, suggesting that therapist´s variables must also be taken into account in the research of alliance processes. Several empirical studies that were reviewed in the first paper had indicated that alliance ruptures can promote therapeutic change when efficiently addressed (e.g., Stiles et al., 2004; Strauss et al., 2006), or to premature termination or treatment failure when unresolved (e.g., Tryon & Kane, 1995; Muran, 2002). We were able to replicate this finding in our second study, in which we evaluated the development of the therapeutic alliance in a sample of 47 therapeutic dyads, using longitudinal statistical models. We found that in dropout cases, there was an increase of rupture markers in the period immediately before the patient abandoned therapy. Additionally we found that only in dropout cases the confrontation scores, which measure a subtype of rupture marker, presented a weekly increase. Following these findings, in the third study, we wanted to look at the negative impact of unresolved ruptures, at a more microscopic level of analysis, by analyzing the interpersonal transactions that occur in cases with unresolved rupture markers. This was done through the intensive analysis of a dropout case in which several ruptures markers have been identified. Considering the crucial importance of therapist´s factors to therapeutic interaction we also wanted to explore the therapist´s contribution to these unresolved episodes. We found that the number of therapist´s intervention attempts was about four times less than the number of expected interventions according to the Rupture Resolution Model (Safran & Muran, 2000), which may partly contribute to the validation of this resolution model. Interestingly the therapist´s inability to adequately address the ruptures seemed to be more related to training and supervision factors and to the therapist´s internal processes during the rupture events, than to personal variables such as her attachment organization and interpersonal schemas. This led us to the last study in which we explored the therapists´ and clients´ experience of unresolved alliance ruptures. By interviewing both participants about the same rupture events, we were able to compare their experience regarding important dimensions such as the causes of the event, its resolution and impact. We found that rupture events seemed to involve the previous occurrence of other rupture events and its emergence was associated with the client not being yet prepared to adhere to the therapist´s challenge for novelty. In terms of internal processes during the event, the experience of confusion or ambivalence was frequent for both the therapist and the client, suggesting that ruptures probably activate some kind of surprise or difficulty assimilating the new experience brought on by the episode. Confrontation events seem to activate more negative feelings in both therapists and clients. Therapists were less able to implement rupture resolution interventions in confrontation events, which may be associated with the more negative impact that these events have had in the alliance and in the client. In this study we decided to work with a sample of personality disordered clients due to the theoretical and empirical evidence (e.g., Benjamin & Karpiak, 2001; Muran, Segal, Samstag, & Crawford, 1994) suggesting that the process of alliance formation may be particularly challenging to these patients, suggesting that it is more likely that ruptures emerge in these cases. This had also been supported by the second study of this work, in which we found that on average personality disordered patients started therapy with a lower alliance score that decreased across time, whereas patients with Axis I disorders started therapy with a higher score that increased across time.

As Rupturas na Aliança Terapêutica constituem o principal tema desta tese, organizando todos os estudos que a compõem. De acordo com Safran e Muran (2000) as rupturas podem ser definidas como “uma tensão ou quebra na relação colaborativa entre o terapeuta e o cliente”. As rupturas podem ocorrer quando o terapeuta participa em ciclos interpessoais desadaptados semelhantes àqueles que ocorrem nas relações do cliente fora da terapia (Safran & Segal, 1990), podendo assim, contribuir para a compreensão dos processos que mantém as representações generalizadas do cliente acerca das interacções com os outros. O conceito de rupturas na aliança que adoptamos neste trabalho, proposto por Safran e Muran, foi fortemente influenciado pela Abordagem Interpessoal (Benjamim, 1990; Mitchell, 1993), segundo a qual quase todos os comportamentos humanos têm um significado interpessoal. Tal como explicamos no primeiro artigo desta tese, de acordo com esta perspectiva, os modelos internos do sujeito sobre si próprio e sobre o mundo são estruturados a partir das experiencias interpessoais que ele vive ao longo da vida. A aliança é vista como o resultado do processo de regulação mútua que ocorre entre o terapeuta e o cliente, o qual é influenciado quer por factores do cliente, quer por factores do terapeuta, sugerindo que as variáveis do terapeuta devem ser tidas em atenção na investigação sobre a aliança. Vários estudos empíricos que foram por nós revistos no primeiro artigo, haviam indicado que as rupturas na aliança podem contribuir para a mudança se adequadamente geridas (e.g., Stiles et al., 2004; Strauss et al, 2006), ou para a finalização prematura ou insucesso terapêutico quando não resolvidas (e.g., Tryon & Kane, 1995; Muran, 2002). Estes resultados foram replicados no nosso segundo estudo, no qual avaliamos o desenvolvimento da aliança terapêutica numa amostra de 47 díades terapêuticas, utilizando modelos estatísticos de análise longitudinal. Verificamos que nos casos de dropout, houve um aumento dos marcadores de ruptura no período imediatamente antes de o cliente ter abandonado a terapia. Verificámos ainda que, o valor do confronto, o qual mede um subtipo de marcador de ruptura, apresentava um crescimento semanal apenas nos casos de dropout. A partir destes resultados, o nosso objectivo no terceiro estudo foi o de compreender, a um nível de análise mais microscópico, o impacto negativo das rupturas não resolvidas, analisando para isso as transacções interpessoais que ocorrem entre terapeuta e cliente, em casos com episódios de ruptura não resolvidos. Tal foi feito através da análise intensiva de um caso de dropout no qual vários marcos de ruptura haviam sido identificados. Atendendo à importância crucial dos factores do terapeuta para a interacção, pretendíamos também explorar a contribuição do terapeuta para esses episódios não resolvidos. Os resultados revelaram que o número de tentativas de intervenção do terapeuta, foi cerca de quatro vezes inferior ao número de intervenções esperadas, de acordo com o Modelo de Resolução de Rupturas de Safran e Muran (2000), o que poderá em parte contribuir para a validação desse modelo. Curiosamente a incapacidade do terapeuta para lidar de um modo terapêutico com as rupturas, pareceu estar mais associada a factores de treino ou supervisão, bem como aos seus processos internos durante os episódios, do que a variáveis pessoais como a organização de vinculação e o tipo de esquemas interpessoais. Estes resultados conduziram-nos ao último estudo desta tese, no qual exploramos a experiência de terapeutas e clientes acerca de episódios de ruptura não resolvidos. Ao entrevistar ambos os participantes acerca dos mesmos episódios, fomos capazes de comparar a sua experiência no que se refere a dimensões como as causas do episódio, a sua resolução e impacto. Verificamos que os episódios de ruptura pareciam envolver a ocorrência de episódios prévios semelhantes, e a sua emergência foi associada por ambos os participantes ao facto do cliente não estar preparado para aderir a intervenções mais desafiadoras do terapeuta. Em termos dos processos internos durante o episódio, a experiência de ambivalência ou confusão foi frequente para ambos os elementos, sugerindo que as rupturas provavelmente activam alguma surpresa ou dificuldade em assimilar a nova experiencia trazida pelo episódio. Os episódios de confronto pareceram activar mais sentimentos negativos quer no terapeuta, quer no cliente, sendo que os terapeutas foram menos capazes de implementar estratégias de resolução de rupturas nesses mesmos episódios, o que pode estar associado ao impacto mais negativo que estes episódios tiveram na aliança e no cliente. Neste estudo seleccionamos uma amostra de clientes com perturbação de personalidade, devido a existência de evidência teórica e empírica (e.g., Benjamin & Karpiak, 2001) que sugere que o processo de formação da aliança pode ser particularmente difícil para estes clientes, fazendo com que seja mais provável a emergência de rupturas na aliança. Tal havia sido também sugerido no segundo artigo, no qual verificamos que em média os clientes com perturbações de personalidade começam a terapia com um valor de aliança mais baixo o qual decresce ao longo do tempo, ao passo que os outros clientes começam a terapia com um valor de aliança superior que aumenta ao longo do tempo.