Sistema de notificação de eventos adversos em ambiente hospitalar

Abstract

O tema da gestão do risco começou a ser debatido aquando da publicação do relatório do Instituto de Medicina, em 2000 “To Err Is Human: Building a Safer Health System”, que captou a atenção da população mundial, ao revelar que 44000 a 98000 pessoas morrem nos Estados Unidos da América como consequência direta de erros nos cuidados de saúde. É a partir da última década que este tema passa a ser de extrema importância, e se começam a tomar medidas para o prevenir. As organizações de saúde voltaram as suas políticas para a gestão do risco, contudo, tem-se notado que estas têm grandes dificuldades a aprender com o erro. De forma a colmatar este problema é necessário registar todos os eventos adversos. No mínimo esses registos servem para identificar perigos, e minimizar a ocorrência do mesmo evento. O objetivo deste trabalho é o estudo e a concepção de um sistema de notificação e tratamento de eventos adversos integrável em sistemas de informação hospitalar existentes. Além disso, dá a conhecer a importância que os sistemas de notificação de eventos adversos têm na sociedade atual, ao fornecer um estado de arte desta temática, e apresentando sistemas já utilizados, e com benefícios já reconhecidos. A avaliação do sistema desenvolvido foi efetuada através da sua integração na Intranet de todos os hospitais do Grupo Trofa Saúde, que no futuro se irá refletir como um indicador de qualidade dos cuidados prestados nesta organização de saúde.

The topic of risk management began to be debated in the publication of a report by the Institute of Medicine in 2000 “To Err Is Human: Building a Safer Health System", which caught the attention of the world population, revealing that 44,000-98,000 people die in the United States as a direct result of errors in health care. Since the last decade, this issue has become extremely important, and steps began to be taken to prevent these errors. Health organizations turned their policies to risk management. However, it has been noted that these organizations have great difficulties to learn from their mistakes. In order to overcome this problem it is necessary to record all adverse events. At a the least, these records are used to identify hazards and minimize the re-occurrence of an adverse event. The objective of this work is to study and design a notification and treatment system of adverse events, that can be integrated in existing hospital information systems. In addition, it shows the importance that adverse events reporting systems have on society today, by providing a state of art of this issue and presenting systems already in use, and which benefits have already been recognized. The evaluation of the developed system was carried out through integration with the Intranet of all hospitals in the Grupo Trofa Saúde, which, in the future, will reflect as an indicator of quality of care in this organization.