Enteroscopia por cápsula e doença de Crohn: Caminhos para a otimização

Abstract

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A videocápsula endoscópica permitiu avanços significativos no diagnóstico da patologia do intestino delgado, embora ainda existam limitações inerentes ao procedimento. Na doença de Crohn, com atingimento do intestino delgado, a enteroscopia por cápsula (EC) poderá desempenhar um papel importante não só no diagnóstico, mas também na objetivação da atividade inflamatória, podendo ainda repercutir-se na estratégia terapêutica. Pretendeu-se com este trabalho melhorar as potencialidades da EC na doença de Crohn do intestino delgado, com consequente repercussão na clínica (diagnóstica e terapêutica). MATERIAL E MÉTODOS: Utilizou-se uma população hospitalar de 82 doentes submetidos a EC, para tentar reduzir o número de enteroscopias incompletas após administração de um gastrocinético (domperidona), sempre que a permanência da cápsula no estômago fosse superior a 1 hora, controlada por real time viewer. Foi medido o tempo de trânsito intestinal, utilizando-se como grupo de controlo 307 doentes submetidos ao procedimento antes da adoção do real time viewer. Avaliou-se se a cromoendoscopia virtual, incorporada no software de leitura da videocápsula endoscópica, pode melhorar o delinear das lesões do intestino delgado, frequentes na doença de Crohn (úlceras, erosões, edema e atrofia vilositária), comparando-a com a leitura em modo convencional (luz branca). Foram selecionadas 100 imagens, visualizadas por quatro observadores, e comparados, para cada imagem, os modos Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE) e Blue Filter (BF), com o modo convencional, atribuindo um score objetivo. A concordância interobservadores foi avaliada utilizando o coeficiente de correlação interclasses. Procurou-se efetuar a validação do Score de Lewis. Este pretende objetivar e maximizar a concordância interobservador referente à medição da atividade inflamatória da doença de Crohn do intestino delgado avaliada através de enteroscopia por cápsula. Apesar da sua utilização após a incorporação no sofware de leitura da cápsula endoscópica Pillcam® (Given®, Rapid Reader®), tornava-se necessária a sua validação, ainda não efetuada. Com esse objetivo foram selecionadas 50 EC, em doentes com doença de Crohn, que foram distribuídas aleatoriamente por três examinadores. A cada exame foi atribuído um código e efetuada uma observação final por um único observador, que lhe atribuiu o score final e foi avaliado o grau de concordância interobservador. Pretendeu-se avaliar o impacto terapêutico que a EC pode ter nos doentes com doença de Crohn do intestino delgado. Avaliaram-se, numa população de 40 doentes submetidos a EC com diagnóstico de doença de Crohn, as alterações terapêuticas efetuadas até um período de 3 meses após a realização do procedimento, bem como a relação existente entre a severidade da atividade inflamatória observada na EC e essas mesmas alterações terapêuticas. RESULTADOS: No grupo monitorizado com o real time viewer e submetido seletivamente à administração de domperidona, a cápsula permaneceu menos tempo no estômago e reduziu significativamente as enteroscopias incompletas (3,7% vs. 15,6%). O tempo de trânsito intestinal não foi significativamente afetado. A aplicação da cromoendoscopia permitiu verificar que o FICE 1 se superioriza aos demais na melhoria do delinear das lesões, com uma sensibilidade de 65% e concordância interobservador de 86,7%. O Score de Lewis foi validado para a utilização na prática clínica, tendo-se verificado na sua determinação uma forte concordância interobservador. O impacto da enteroscopia por cápsula traduziu-se pelo diagnóstico, em 66% dos doentes, de lesões proximais do intestino delgado anteriormente não observadas por outros métodos de diagnóstico. Três meses após o procedimento, uma proporção significativa de doentes tinha iniciado terapêutica com tiopurinas e/ou biológicos, quando comparado com o período pré-enteroscopia por cápsula (30% vs. 4%), mais frequentemente naqueles com lesões severas do intestino delgado proximal. CONCLUSÕES: A utilização do real time viewer e a administração seletiva de domperidona permite reduzir o número de enteroscopias incompletas, sem afetar o tempo de trânsito intestinal ou a capacidade diagnóstica. A cromoendoscopia virtual pode melhorar o delinear de lesões frequentes na doença de Crohn (úlceras, erosões, edema e atrofia vilositária), com elevada concordância interobservador, mais marcada no FICE 1. O Score de Lewis foi validado e pode ser usado no contexto do diagnóstico, estadiamento, follow-up e estratégia terapêutica de doentes com doença de Crohn isolada do intestino delgado. A EC permite observar lesões previamente não diagnosticadas e contribuir para a alteração da estratégia terapêutica ao desencadear a introdução de medicação imunomoduladora e/ou biológica.

INTRODUCTION AND AIMS: Video capsule endoscopy carried a significant improvement in the diagnosis of small bowel diseases, although some limitations of the technique remain to be overcome. In Crohn’s Disease, commonly affecting the small bowel, small bowel capsule endoscopy (SBCE) may have an important role on diagnosis and assessment of inflammatory activity, with potential implications on the therapeutic strategy. The aim of this work was to improve the capabilities and potentialities of SBCE in the evaluation of small bowel Crohn’s Disease, with an expected resulting influence on clinical practice regarding the diagnostic and therapeutic approach of Crohn’s Disease. MATERIALS AND METHODS: A hospital-based population of 82 patients submitted to SBCE was evaluated, aiming to reduce the proportion of incomplete examinations by using a gastrokinetic (domperidone) in the case of delayed gastric passage of the capsule (over one hour), assessed with the real time viewer. The small bowel transit time was compared with a control group of 307 patients who had been submitted to SBCE prior to the introduction of real time viewer procedure. The ability of virtual chromoendoscopy, which is incorporated in the video capsule endoscopy reading software, to improve the delineation of small bowel lesions which are frequent in Crohn’s Disease (ulcers, erosions, oedema and villous atrophy) was evaluated by comparative analysis with the conventional white light mode. One hundred images of lesions were selected and evaluated by using the Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE) and Blue Filter (BF), by 4 independent readers; each lesion was compared with standard white light view, and attributed an objective score to classify the relative quality of its delineation. Interclass correlation coefficient was determined as a measure of interobserver agreement. One of the aims of this work was to validate the Lewis Score. This endoscopic scoring index for SBCE is expected to allow for an objective assessment with improved interobserver agreement when evaluating inflammatory activity of small bowel Crohn’s Disease. Despite the incorporation of the Lewis Score in the reading software of PillCam® capsule endoscopy (Given®, Rapid Reader®), it was lacking formal validation. With this purpose, fifty patients with Crohn’s Disease previously submitted to SBCE were selected, and the videos were randomly assigned to 3 investigators. The Lewis scores were calculated and compared to those of an independent investigator, in order to determine interobserver agreement. The therapeutic impact of SBCE in patients with small bowel Crohn’s Disease was also evaluated. In a population of 40 patients with a diagnosis of Crohn’s Disease submitted to SBCE, the therapeutic modifications performed within three months following the procedure and its association with the severity of inflammatory lesions were assessed. RESULTS: In the group of patients which were monitored with the real time viewer and selectively administered domperidone, the mean gastric transit time of the capsule was shorter, and the rate of incomplete enteroscopies was significantly reduced (3,7% vs. 15,6%), while the small bowel transit time of the capsule was not significantly affected. The use of virtual chromoendoscopy showed that FICE 1 is superior to the other virtual chromoendoscopy settings regarding the improvement of delineation of small bowel lesions, with a sensitivity of 65% and interobserver agreement of 86,7%. The Lewis Score was validated for use in clinical practice, proving a high interobserver agreement. The therapeutic impact of SBCE was mainly due to the finding of proximal small bowel lesions, previously missed by other imaging modalities, which occurred in 66% of patients. Three months after the procedure, a significant proportion of patients had been started on thiopurines and/or biologics, when compared with the period before the SBCE (30% vs. 4%), mainly those with proximally located moderate to severe lesions. CONCLUSIONS: The routine use of the real time viewer and selective administration of domperidone allows to minimize the number of incomplete enteroscopies, without affecting the small bowel transit time or the diagnostic yield of SBCE. Virtual chromoendoscopy can improve the delineation of lesions that often occur in Crohn’s Disease (ulcers, erosions, oedema and villous atrophy), with high interobserver agreement, particularly when using FICE 1. The Lewis Score was validated and can be used in the setting of diagnosis, staging, follow-up and therapeutic planning of patients with isolated small bowel Crohn’s Disease. SBCE enables the detection of previously unrecognized small bowel lesions, which may contribute for the definition of the therapeutic strategy by triggering the initiation of immunomodulator and/or biological therapy.