Treatment of depression: empirical evidence from a clinical trial comparing narrative therapy with cognitive-behavioral therapy

Abstract

Background: Major depressive disorder (MDD) is a serious problem and research on new interventions is required. White and Epston's (1990) narrative therapy (NT) is a psychotherapeutic approach based on the notion that people construct narratives in order to define themselves and give meaning to their life experiences. MDD is featured by the construction of narratives saturated by negative meanings, such as failures, entrapment and powerlessness, and a hopeless view of the future. The purpose of psychotherapy is to help clients shape new identities and construct stories in a richer and more diverse way. Although familiar amongst clinicians and widely practiced, systematic studies of the efficacy of NT for depression are sparse, especially those using large client samples and quantitative research methods. To our knowledge only one study examined the efficacy of NT and none has compared NT treatment directly to a control group or another intervention in the same clinical setting. On the other hand, cognitive-behavior therapy (CBT) is the most established psychological treatment for depression so far. Aims: The primary purpose of this doctoral dissertation is to assess the efficacy of manualized NT for depression and compare it with CBT. Additionally, we aimed to compare the time to improve from depressive symptoms and interpersonal problems during treatments and during follow-up. Methods: Ten therapists with different levels of experience and 63 clients diagnosed with mild and moderate MDD took part in this study. Clients were assigned to treatments quasi-randomly. Therapist’s adherence to manuals and competence were assured by weekly supervision and by the completion of a scale by independent judges, after having watched taped sessions. The Beck Depression Inventory-II and Outcome Questionnaire-45.2 were used as outcome measures. Results: Both treatments were superior to benchmarked waiting-list control groups in alleviating depressive symptoms for those clients who completed treatment. There is a significant difference favoring CBT when dropouts are included in the analysis. A detailed analysis of the dropout sample confirmed that although treatment assignment did not predict dropout, CBT dropouts had significantly better outcomes than NT dropouts. Also, clients taking medication at intake were 80% less likely to drop out from psychotherapy, compared to those who were not taking medication and clients presenting anxious comorbidity at intake were 82% less likely to drop out compared to those not presenting anxious comorbidity. The follow-up evaluation revealed no differences between treatments and also that half of clients remained free from depressive symptoms after 31 months while the other half still presented depressive symptoms at a dysfunctional range. A survival analytic approach showed that four sessions were necessary for 50% improvement and 16 sessions for 50% recovery, regardless of treatment allocation. Moreover, depressive symptoms were consistently alleviated earlier than interpersonal problems, regardless of treatment assignment. At follow-up, clients keep improving depressive symptoms but not interpersonal problems. Discussion: The concept of narrative has gained increasing importance in the fields of psychotherapy theory, research and practice. Data was not consistent enough to fully ascertain the efficacy of NT, but it was shown that when clients completed treatment, NT is a promising treatment for mild and moderate depression. Replications by independent researchers are needed, especially focusing on the prevention of treatment dropout.

Introdução: A perturbação depressiva maior (PDM) é um problema de saúde grave, revelando a necessidade de investigação de novas intervenções. A terapia narrativa (TN) de White e Epston (1990) é uma abordagem psicoterapêutica baseada na noção de que as pessoas constroem histórias para se definirem e darem significado às suas experiências de vida. Nesta perspetiva, a PDM evidencia-se pela autoria de narrativas saturadas por significados negativos, tais como fracassos pessoais, impotência e um futuro sem esperança. O objetivo da psicoterapia consiste em ajudar os clientes a construírem novas identidades e narrarem histórias de forma mais complexa e diversificada. Apesar de reconhecida entre clínicos e amplamente utilizada, os estudos sistemáticos sobre a eficácia da TN são escassos, sobretudo estudos com amostras extensas e métodos quantitativos de investigação. Apenas um estudo avaliou a eficácia da TN. Contudo, nenhum estudo comparou diretamente a TN com um grupo controlo ou com outra intervenção no mesmo contexto clínico. Por outro lado, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o tratamento psicológico mais estabelecido na literatura da depressão. Objetivos: O objetivo principal da presente tese de doutoramento é comparar a eficácia dos manuais clínicos da TN e TCC para a depressão. Posteriormente, pretendemos comparar o tempo necessário para atingir uma melhoria clinicamente significativa dos sintomas depressivos e dos problemas interpessoais durante o tratamento e num período prolongado de seguimento. Métodos: Participaram dez terapeutas com diferentes níveis de experiência e 63 clientes diagnosticados com PDM leve e moderada. Os clientes foram alocados às intervenções de forma quase-aleatória. A adesão aos manuais e a competência dos terapeutas no desempenho das intervenções foram asseguradas por meio de supervisão semanal e de uma escala preenchida por observadores externos, após visualizarem sessões gravadas em vídeo. O Inventário de Depressão de Beck-II e o Outcome Questionnaire-45.2 foram usados como medidas de resultados. Resultados: Ambas abordagens promoveram redução significativa dos sintomas depressivos nos clientes que completaram o tratamento. Contudo, a inclusão dos clientes que abandonaram o tratamento na análise produziu uma diferença significativa a favor da TCC. Apesar da alocação ao tratamento não predizer o abandono, os clientes que abandonaram a TCC obtiveram melhores resultados do que os clientes que abandonaram a TN. A avaliação na fase de seguimento de 31 meses não revelou diferenças entre os tratamentos, mas revelou que metade dos clientes permaneceram sem sintomas depressivos significativos, enquanto que a outra metade ainda apresentava sintomas depressivos clinicamente significativos. Uma análise de sobrevivência revelou que são necessárias 16 sessões para que 50% dos clientes recuperem. Para além disso, os sintomas depressivos diminuem de forma consistentemente mais rápida do que os problemas interpessoais, independentemente do tratamento. Durante a fase de seguimento os sintomas depressivos continuaram a melhorar, o mesmo não se verificando relativamente aos problemas interpessoais. Discussão: Os dados não foram suficientemente consistentes para demonstrar a eficácia da TN, mas foi constatado que, para os clientes que terminam o tratamento, a TN revela-se promissora para a depressão leve e moderada. São necessárias replicações realizadas por investigadores independentes especialmente centradas na prevenção do abandono do tratamento.