Needle-knife fistulotomy in deep biliary cannulation

Abstract

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma técnica de endoscopia de intervenção frequentemente usada no tratamento de patologia biliar e pancreática. A canulação selectiva da via biliar é um passo determinante numa CPRE. No entanto, mesmo entre endoscopistas experientes, a canulação biliar pode não ser conseguida entre 15% a 35% dos doentes. Nesta situação, se a decisão é de prosseguir com o procedimento, a técnica de acesso de recurso mais utilizada é o pre-corte com faca papilótomo. Esta técnica tem diversas variantes, sendo as mais comuns o pre-corte clássico e a fistulotomia. O pre-corte é um dos assuntos mais controversos em endoscopia digestiva, em termos de segurança, sucesso e timing na canulação. Além disso, não existem recomendações sobre qual o treino adequado para a sua aprendizagem, bem como, o número de procedimentos a efectuar para alcançar competência. Os objectivos principais desta tese foram delineados para responder a estes problemas. Deste modo, três trabalhos de investigação foram realizados. No estudo 1 avaliamos a eficácia e a segurança da fistulotomia, através da análise de uma base de dados de CPREs, num hospital geral com grande volume de CPREs. O estudo envolveu 204 doentes consecutivos submetidos a fistulotomia, entre Novembro de 2006 e Dezembro de 2010. O estudo 2 testou uma estratégia de fistulotomia precoce versus a estratégia mais comum de pre-corte tardio após múltiplas tentativas de canulação. Para tal foi realizado um estudo de cohort prospectivo, entre Janeiro de 2011 e Fevereiro de 2012, envolvendo 350 doentes com papilas naive, sendo estes alocados de forma equitativa a uma das estratégias, por uma pessoa independente, não envolvida no estudo. Os principais outcomes medidos foram: taxa de canulação biliar, sucesso da fistulotomia, complicações pós-CPRE e a duração da CPRE. No último estudo, a curva de aprendizagem da fistulotomia de três endoscopistas foi analisada de forma a obter padrões que poderiam auxiliar na formulação de recomendações para a aprendizagem. Entre Novembro de 1997 e Março de 2011, as primeiras 120 fistulotomias realizadas por cada um dos endoscopistas, em vários hospitais, foram selecionadas (360 doentes). Cada grupo de 120 doentes foi ordenado de forma cronológica para reconhecimento de tendências. A fistulotomia é uma técnica eficaz e segura para facilitar o acesso à via biliar no contexto de uma canulação biliar difícil; nos doentes com vias biliares finas (≤ 4 mm), deverão ser tomadas medidas adicionais de prevenção de pancreatite pós-CPRE. Uma estratégia de fistulotomia precoce diminui de forma significativa a duração da CPRE, sendo comparável em termos de eficácia e segurança em relação a uma estratégia clássica de uma fistulotomia tardia. Caso uma canulação biliar não seja conseguida nos primeiros 5 minutos, a primeira opção poderá ser passar de imediato para uma fistulotomia. Um endoscopista com experiência em CPRE pode aprender a fistulotomia sem dificuldades e com poucas complicações; no entanto, recomendamos um treino estruturado a todos os futuros endoscopistas de intervenção, em centros com grande volume de CPREs. Propomos a realização de 20 fistulotomias supervisionadas antes da avaliação da competência; esta implicaria um sucesso primário na fistulotomia acima dos 70%. Estas recomendações apenas se aplicam a centros com grande volume de CPREs e com experiência em fistulotomias. Como tal, advertimos sobre os riscos da aplicação destas recomendações por endoscopistas pouco experientes ou em centros de baixo volume.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an endoscopic interventional procedure commonly used in the management of biliary and pancreatic disorders. Selective cannulation of the common bile duct (CBD) is the hallmark for a successful biliary ERCP. However, even in experienced hands, biliary cannulation may fail in up to 15%-35%. If the decision is to continue with the procedure, needle-knife precut has become the method of choice in achieving a CBD cannulation. The two most common variations are the classic precut and the needle-knife fistulotomy (NKF). This rescue method is however one of the most debatable issues in endoscopy in terms of safety, success and optimal timing in the cannulation. Moreover, there is no consensus on what constitutes adequate training for precut, as well as the number of procedures required to achieve technical competency. The main objectives of this thesis were delineated to help clarify these problems. Consequently, three studies were carried out. In the first study, the success and safety of NKF was assessed from the analysis of an ERCP database, in a high-volume general hospital. The study involved 204 consecutive patients, submitted to NKF between November 2006 and December 2010. The second study assessed an early fistulotomy strategy against the current practice of a late precut after multiple biliary attempts. This prospective cohort study, between January 2011 and February 2012, involved 350 patients with naive papilla, equally assigned to one of the two strategies by an independent person not involved in the study. Biliary cannulation rate, NKF success, post-ERCP complications and ERCP duration were the main outcomes. Lastly, the third study analyzed the learning curve of three endoscopists performing NKF, seeking to obtain patterns to formulate training recommendations. Between November 1997 and March 2011, the first 120 consecutive NKFs performed by three endoscopists in different centers were selected (360 patients). Each group of 120 patients was chronologically ordered for trends depiction. NKF is a safe and highly effective method of accessing the bile duct in the setting of a difficult biliary cannulation, however extra caution is required in patients with thin bile ducts. An early precut strategy dramatically decreases the duration of an ERCP, while being at least as safe and effective as a late fistulotomy approach. If a successful biliary cannulation is not achieved within the first 5 minutes, the endoscopist’s first choice could be to proceed directly to a fistulotomy. A skillful endoscopist may expect to master NKF easily and with few complications, however a formal training period is recommended for all future ERCP endoscopists in high-volume centers. A minimum of twenty NKFs is proposed to first attest competency, in which a success rate above 70% must be achieved. These recommendations are not applicable outside high-volume centers, experienced in NKF. Therefore we advise against unwarranted application of these recommendations by inexperienced endoscopists or low-volume centers.